Page 30 - Quadern Seqüències Llengua catalana 4

Posa’t a prova
Prova de competències
Escriu amb majúscules
Nom:
Cognoms:
Data naixement: DNI: Adreça:
Codi postal: Població: Telèfon:
Correu electrònic:
Sexe: Home Dona Idioma preferit: Català Castellà
Qüestionari
Condicions bàsiques per a la donació Sí No
Tens més de 18 anys i peses 50 quilos o més?
Et trobes bé de salut?
Si ets dona, estàs embarassada
o ho has estat en els darrers 6 mesos?
País de naixement
Del donant: De la mare: Data de l’últim viatge al país de naixement:
Una resposta afirmativa al qüestionari no impedeix automàticament una donació de sang. El metge responsable de l’extracció és qui decidirà, en última instància, si pots donar sang o no.
Precaució per a les properes 12 hores
Has de fer alguna activitat laboral
o esportiva perillosa (escafandrisme, escalada...) o conduir un vehicle de transport públic?
Trobar-te en llista d’espera
Estàs actualment en llista d’espera
per a una consulta o exploració mèdica?
Medicació
Estàs prenent o has pres, en els darrers dies, algun medicament?
Has pres alguna vegada medicació per l’acne (Neotigason, Roacutan, Tigason o Isotrex)?
En les darreres dues setmanes
Has tingut febre acompanyada de mal de cap i malestar general?
Has anat al dentista?
En el darrer mes
Has estat en contacte amb alguna persona que tingués una malaltia infecciosa contagiosa?
Sí No
En els darrers quatre mesos
Has estat sotmès a una endoscòpia (colonoscòpia, gastroscòpia, rectoscòpia o altres)?
T’has fet un tatuatge?
Has estat sotmès a una intervenció quirúrgica?
Alguna vegada, al llarg de la teva vida
Has viscut més d’un any —sumant tots els períodes de permanència— al Regne Unit durant el període 1980-1996?
Has estat exclòs com a donant?
Has tingut alguna malaltia greu que hagi exigit un control mèdic periòdic?
Has patit o creus que pots haver patit malària?
Has tingut algun tipus de càncer?
Has tingut algun problema hemorràgic o alguna malaltia de la sang com ara anèmia o excés de glòbuls vermells?
Tu o algun dels teus familiars pateix
o ha patit encefalopatia espongiforme (la malaltia de Creutzfeldt-Jakob)?
Has tingut o tens infecció pel virus limfotròfic humà (HTLV-I/II)?
Sí No
34
Banc de Sang i Teixits (adaptació)